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※仮申し込みは介護サービスに限ります。仮申し込み後、
事業の形態に合わせて、本申し込み先をご連絡致します。

※保育園の資料請求及び見学希望の場合は、
直接希望の園へお問合せください。
認可保育園の入園申し込みについては、
市役所が窓口となります。(認定保育園を除く)

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□仮申込みの方のみご記入ください。□

【ご利用を希望している方の情報を教えて下さい】

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生年月日 19××年×月×日
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住所
電話番号 00-0000-0000(半角)
介護保険に
ついて
認知症 有り 無し 
徘徊 有り 無し 
歩行 自立 見守り  杖 歩行器   車椅子
食事 自立  見守り  全介助 
入浴 自立  見守り  全介助 
排泄 自立  見守り  全介助 
ご入居を
希望される時期

(例)2015.10月頃

ご入居の理由
お問合わせいただいている方と
ご利用希望の方のご関係
本人 配偶者  家族 その他
その他、
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